各区、市老干部局、医保局、 财政局, 各有关单位:

现将《青岛市离休干部大病自费医疗费补助办法》印发给你们,请认真遵照执行。

              中共青岛市委老干部局  青岛市医疗保障局  青岛市财政局

2019年12月26日 

                    青岛市离休干部大病自费医疗费补助办法

第一条 为进一步做好离休干部医疗保障工作，规范离休干部大病自费医疗费补助管理，按照收支平衡、略有节余，控制过度使用自费药、重点解决离休干部大病大额自费医疗费负担重的原则，根据中共青岛市委办公厅、青岛市人民政府办公厅《关于印发〈青岛市离休干部医疗保障管理办法〉的通知》(青厅字〔2010〕9号)制定本办法。

第二条 单位在缴纳离休干部医疗统筹费时，应当按照每人每年1000 元的标准一并缴纳大病医疗补助费，用于离休干部患大病后大额自费医疗费的补助。

单位未按照规定缴纳离休干部大病医疗补助费的，其离休干部当年度不享受自费医疗费补助待遇。中途缴费的，自缴费次月起享受补助待遇。欠费期间的自费医疗费补助费用由单位负担。

第三条 离休干部患大病自费医疗费的补助范围仅限在离 休定点医院发生的住院医疗费及治疗特殊疾病的门诊医疗费。 特殊疾病包括:

(一)尿毒症透析治疗； 

(二)恶性肿瘤；

(三)白血病；

(四)器官移植抗排异治疗。

离休干部患重大疾病的医疗费自费项目，须在离休干部定点医院及定点药店购买使用，并由定点医院按规定通过医保信息化系统上传费用明细，否则不予纳入补助范围。

第四条 离休干部享受全民补充医疗保险制度规定的特药、 特材及精准诊疗项目保障待遇，按照全民补充医疗保险有关规定执行。经过特药和特材救助后，个人仍自负的医疗费用纳入离休干部自费医疗费补助范围。

第五条 离休干部患大病自费医疗费的补助项目仅限临床必需的基本医保药品、服务项目、服务设施目录外医疗相关费用，基本医疗保险目录内最高费用限额以上、治疗必需的医疗费用。非疾病治疗项目、特需医疗服务项目、主要起营养滋补作用的药品费用等不纳入补助范围，具体参照全民补充医疗保险规定执行。

第六条 离休干部患大病符合补助规定的自费医疗费，由医保信息化系统按自然年度汇总。参保患者跨年度住院的，原则上按出院日期所在年度政策及待遇标准结算。具体补助标准如下:

（一）补助起付标准为1万元。自费医疗费不足补助起付标准的，不予补助。

（二）自费医疗费在1万元以上至10万元以下部分，补助比例为80%；10万元及以上部分，补助比例为90%。

（三）补助限额为20万元。超过补助限额的，不再予以补助。

（四）享受按副省（部）长级待遇标准报销医疗费的，其符合规定自费医疗费的补助比例为90%，不设起付标准和限额。

补助起付标准及补助比例,由市医保局会同市委老干部局、市财政局, 根据离休干部大病补助医疗费筹集情况及自费医疗费实际发生情况适时调整。

第七条 离休干部大病自费医疗费补助采用即时补助的管理办法。

离休干部在定点医疗机构结算的，在院端实行即时补助，定点医疗机构将上月发生的离休干部自费补助医疗费上报医疗保险经办机构，按月审核拨付。离休干部在医疗保险经办机构结算的，在报销医疗费的同时进行补助。

第八条 各离休定点医疗机构应严格按照医疗保险政策规定，为离休干部提供医疗保障服务。严格执行自费医疗费补助范围，不得将补助范围外的医疗费用纳入补助范围或直接纳入医保报销范围。对离休干部在住院或门诊诊疗期间发生的所有医疗费一律按规定上传费用明细，定点医院因设备有限、设备故障或药品短缺等原因无法完成的检查、治疗和用药, 经医院医保办同意，外出检查治疗或外购药品所发生的费用(含自费费用)必须与本次住院或门诊医疗费合并结算，同时按规定上传费用明细。未按规定上传自费医疗费的，纳入考核处理。

第九条 离休干部应执行医疗保险各项规定和定点医院医疗管理有关制度，不得强求住院、强索药品、重复检查，严禁冒名就医。存在不服从管理规定、弄虚作假等违规行为的，将取消当年度该离休干部自费补助资格。

第十条 医疗保险经办机构工作人员应严格按照补助政策和规定程序做好离休干部医疗补助工作，对擅自扩大补助范围或未按规定发放补助的，严肃追究当事人的责任。

第十一条 离休干部特药、特材及精准诊疗项目待遇，范围外大病补助待遇所需资金，从离休干部大病医疗补助资金中列支；当年补助资金不足时，先由收缴的大病医疗补助资金历年结余解决，若历年结余不足，由市财政负担。

建国前参加革命工作的老工人参加全民补充医疗保险并按规定享受待遇,所需资金从全民补充医疗保险资金中列支。

第十二条 本办法适用于在市南区、市北区、李沧区、崂山区、西海岸新区、城阳区缴费的离休干部。即墨区、胶州市离休干部纳入市级统筹管理, 实行统一缴费标准、统一医疗待遇、统一联网结算，资金由区市自行管理。平度市、莱西市结合实际参照本办法实行离休干部大病自费医疗费补助。

    第十三条 本办法自2020 年1月1日起施行，有效期至2024年12月31日。本办法实施前的费用，按照原办法规定执行。